Hội đồng An toàn Giao thông Quốc gia đã công bố báo cáo cuối cùng về sự cố kinh hoàng của chuyến bay Alaska Airlines 1282 , khi một cửa thoát hiểm bị thổi bay giữa chuyến bay vào tháng 1 năm 2024. Cuộc điều tra tiết lộ một câu chuyện đáng lo ngại về những thất bại trong sản xuất và khoảng trống giám sát gần như dẫn đến thảm họa.
Chi tiết sự cố:
- Ngày: 5 tháng 1, 2024
- Máy bay: Boeing 737-9 (N704AL)
- Độ cao khi xảy ra sự cố: 14.830 feet
- Thương tích: 1 tiếp viên hàng không và 7 hành khách (thương tích nhẹ)
- Kích thước nắp cửa: rộng 29 inches × cao 59 inches
Sự cố quy trình sản xuất tại Boeing
Vấn đề cốt lõi không phải là lỗi thiết kế, mà là sự cố cơ bản trong quy trình sản xuất của Boeing . Các công nhân đã tháo các bu lông quan trọng trong quá trình sản xuất để khắc phục các vấn đề khác, nhưng hệ thống theo dõi của công ty đã thất bại trong việc đảm bảo những bu lông này được lắp đặt lại đúng cách. NTSB phát hiện rằng Boeing không cung cấp đào tạo hoặc hướng dẫn đầy đủ để giúp công nhân tuân thủ nhất quán quy trình tháo lắp linh kiện.
Cuộc thảo luận cộng đồng nêu bật cách điều này phản ánh các vấn đề rộng lớn hơn của ngành. Một số nhà quan sát lưu ý những điểm tương đồng giữa các vấn đề kiểm soát chất lượng của Boeing và việc vội vàng triển khai AI trong phát triển phần mềm hiện tại, nơi các quy trình thích hợp đang bị bỏ qua vì tốc độ.
Phân tích nguyên nhân gốc:
- Nguyên nhân chính: Việc đào tạo và giám sát không đầy đủ của Boeing đối với quy trình tháo gỡ linh kiện
- Yếu tố góp phần: Việc thực thi tuân thủ và lập kế hoạch kiểm toán không hiệu quả của FAA
- Linh kiện bị thiếu: Bốn bu lông quan trọng để cố định nắp cửa không bao giờ được tìm thấy
- Lỗi quy trình: Công nhân đã tháo bu lông trong quá trình sản xuất nhưng không lắp lại chúng đúng cách
Cải tiến thiết kế sắp tới
Boeing hiện đang nghiên cứu các cải tiến thiết kế giúp việc thiếu bu lông trở nên rõ ràng hơn đối với công nhân. Hệ thống mới bao gồm dây buộc gắn vào bu lông sẽ treo rõ ràng nếu bị tháo, cung cấp chỉ báo trực quan rõ ràng khi có gì đó không ổn. Điều này giải quyết một nguyên tắc kỹ thuật quan trọng - làm cho các thành phần an toàn quan trọng trở nên chống lỗi để các sai sót trở nên rõ ràng ngay lập tức.
Khái niệm thiết kế lắp ghép chặt chẽ cũng đang được xem xét, nơi các bộ phận khác đơn giản không thể được lắp đặt đúng cách trừ khi tất cả bu lông được bảo đảm đúng cách. Điều này sẽ tạo ra một hệ thống an toàn tuyệt đối nơi các lỗi lắp ráp trở nên không thể che giấu về mặt vật lý.
Thất bại giám sát quy định
FAA cũng có trách nhiệm trong sự cố này. NTSB phát hiện rằng giám sát liên bang không hiệu quả trong việc xác định và giải quyết các vấn đề tuân thủ lặp đi lặp lại của Boeing . Các hệ thống giám sát và kiểm toán của cơ quan đã thất bại trong việc phát hiện các vấn đề hệ thống với quy trình tháo lắp linh kiện của Boeing , bất chấp nhiều dấu hiệu cảnh báo.
Báo cáo khuyến nghị những thay đổi lớn về cách FAA theo dõi và giải quyết các vấn đề sản xuất, bao gồm việc lưu trữ hồ sơ tốt hơn và tăng cường đào tạo cho các thanh tra viên. Cũng có lời kêu gọi đánh giá độc lập về văn hóa an toàn của Boeing , thừa nhận rằng chỉ các biện pháp khắc phục kỹ thuật sẽ không giải quyết được các vấn đề tổ chức sâu xa hơn.
Các Khuyến Nghị An Toàn Chính:
- Đối với FAA : 11 khuyến nghị mới bao gồm các yêu cầu cải tiến thiết kế, hệ thống giám sát được cải thiện, và đào tạo thanh tra viên nâng cao
- Đối với Boeing : 8 khuyến nghị mới bao gồm các cải tiến thiết kế, đào tạo sản xuất, và quy trình quản lý an toàn
- Nhắc lại: 4 khuyến nghị trước đây về thiết bị ghi âm buồng lái và hệ thống ghế an toàn trẻ em
Tác động rộng lớn đến ngành
Sự cố này đóng vai trò như một lời nhắc nhở nghiêm khắc về điều gì xảy ra khi áp lực lợi nhuận vượt qua các quy trình an toàn. Cuộc điều tra kỹ lưỡng và các khuyến nghị rõ ràng của NTSB chứng minh cách các cơ quan chính phủ vẫn có thể hoạt động hiệu quả khi tập trung vào sứ mệnh cốt lõi về an toàn công cộng.
NTSB vẫn rất giỏi công việc của mình và nên đóng vai trò là mô hình cho chính phủ. Một ngọn hải đăng của hy vọng.
Ngành hàng không hiện đối mặt với thử thách triển khai những khuyến nghị này trong khi duy trì lịch trình sản xuất và lợi nhuận - một sự cân bằng rõ ràng đã đi sai hướng trong trường hợp này.
Tham khảo: In-Flight Separation of Left Mid Exit Door Plug, Alaska Airlines Flight 1282, Boeing 737-9, N704AL