Tuần duyên Mỹ đã công bố một báo cáo dài 300 trang đầy tố cáo về thảm họa tàu ngầm Titan khiến 5 người thiệt mạng vào tháng 6 năm 2023. Cuộc điều tra tiết lộ một mô thức phớt lờ cảnh báo, văn hóa an toàn kém và những khiếm khuyết thiết kế nghiêm trọng khiến bi kịch này hoàn toàn có thể ngăn chặn được.
Những Phát Hiện Chính Trong Báo Cáo Của Coast Guard:
- Báo cáo điều tra hơn 300 trang
- 17 khuyến nghị về an toàn
- Nguyên nhân chính: Thiết kế, chứng nhận, bảo trì không đầy đủ
- Các yếu tố góp phần: Văn hóa làm việc độc hại, khoảng trống trong quy định
- Thảm kịch có thể ngăn chặn được theo các điều tra viên
Các dấu hiệu cảnh báo đã xuất hiện nhưng bị phớt lờ
Tiết lộ gây sốc nhất từ cuộc điều tra của Tuần duyên tập trung vào các sự kiện trong chuyến thám hiểm năm 2022. Trong lần lặn thứ 80, hành khách nghe thấy âm thanh mà các nhân chứng mô tả như tiếng súng phát ra từ thân tàu. Hệ thống giám sát thời gian thực của tàu ngầm đã ghi lại tiếng ồn lớn này, nhưng OceanGate không có hành động ngay lập tức.
Ba ngày sau, họ tiến hành lần lặn thứ 81 với khách hàng trả tiền trên tàu. Sau lần lặn này, các cảm biến căng thẳng cho thấy thân tàu bằng sợi carbon không còn nén lại dưới áp lực như bình thường - một dấu hiệu rõ ràng của hư hỏng cấu trúc. Bất chấp dữ liệu đáng báo động này, OceanGate chỉ dự định kiểm tra thân tàu sau lần lặn thứ 83, sau đó để Titan phơi ngoài bãi đỗ xe ở St. Johns suốt mùa đông để tiết kiệm tiền.
Tình hình trở nên tồi tệ hơn trong mùa 2023. Khi đang được kéo lên cho chuyến lặn định mệnh thứ 88, Titan bị tuột ra và liên tục va đập vào bệ kéo do sóng. Ngày hôm sau, nó đã nổ tung trong quá trình lặn xuống xác tàu Titanic.
Dòng thời gian các sự kiện quan trọng:
- Lần lặn 80 năm 2022: Tiếng nổ lớn từ thân tàu, được hệ thống giám sát ghi lại
- Lần lặn 81 năm 2022: Thực hiện 3 ngày sau đó với khách hàng bất chấp các dấu hiệu cảnh báo
- Sau lần lặn 81: Cảm biến lực căng cho thấy thân tàu không còn nén bình thường
- Mùa đông 2022-2023: Titan được bảo quản không đúng cách tại bãi đỗ xe ở St. Johns
- Lần lặn 88 năm 2023: Thân tàu bị hư hại trong quá trình vận chuyển, nổ tung vào ngày hôm sau
Văn hóa độc hại phớt lờ an toàn
Các cuộc thảo luận trong cộng đồng nhấn mạnh cách CEO Stockton Rush đã tạo ra một môi trường làm việc nơi các mối quan ngại về an toàn bị đáp trả bằng sự tức giận và sa thải. Báo cáo của Tuần duyên xác nhận môi trường độc hại này, ghi nhận rằng các nhân viên nêu lên vấn đề an toàn phải đối mặt với sự trả thù.
Vấn đề với oceangate là CEO của họ là một kẻ tự luyến kiêu ngạo nghĩ rằng mình biết nhiều hơn tất cả mọi người, và nếu ai cản đường ông ta thì ông ta sẽ nổi giận với họ và sa thải họ.
Cuộc điều tra phát hiện rằng OceanGate không có cách nào để kiểm tra đúng cách thân tàu bằng sợi carbon mà không phải tháo rời hoàn toàn chiếc xe - một quá trình được coi là quá đắt đỏ. Tư duy cắt giảm chi phí này còn mở rộng đến bảo trì và lưu trữ cơ bản, với công ty lựa chọn các phương án rẻ hơn làm tổn hại đến an toàn.
Vấn đề thiết kế cơ bản
Các chuyên gia kỹ thuật, bao gồm đạo diễn James Cameron, đã chỉ ra rằng sợi carbon về cơ bản không phù hợp với các lực nén mà tàu lặn sâu phải chịu. Mặc dù xuất sắc cho các ứng dụng máy bay nơi độ bền kéo quan trọng, sợi carbon hoạt động kém dưới áp lực nghiền nát của đại dương sâu.
Các khiếm khuyết thiết kế của Titan còn vượt xa vật liệu. Cửa sổ nhỏ được thiết kế kém, thân tàu có nhiều khiếm khuyết, và thậm chí bộ điều khiển cũng được ghép nối từ các bộ phận tiêu dùng. Tuy nhiên, đáng chú ý là tàu ngầm đã sống sót qua nhiều lần lặn trước khi hỏng hóc thảm khốc.
Các Vấn Đề Thiết Kế Kỹ Thuật:
- Sợi carbon không phù hợp cho lực nén
- Thiết kế cửa sổ quan sát kém
- Khuyết tật thân tàu trong suốt quá trình xây dựng
- Không có cách thực tế nào để kiểm tra thân tàu mà không phải tháo rời hoàn toàn
- Các linh kiện dành cho người tiêu dùng được sử dụng trong hệ thống quan trọng
Lỗ hổng quy định bị phơi bày
Báo cáo của Tuần duyên xác định những lỗ hổng đáng kể trong cả giám sát trong nước và quốc tế đối với hoạt động tàu ngầm. Cuộc điều tra khuyến nghị 17 cải thiện an toàn, bao gồm yêu cầu tài liệu nghiêm ngặt hơn, mở rộng giám sát liên bang và phối hợp tốt hơn giữa các cơ quan.
Báo cáo cũng kêu gọi bảo vệ người tố giác rõ ràng hơn sau khi phát hiện hệ thống hiện tại dưới Đạo luật Bảo vệ Thủy thủ không hiệu quả. Sự thất bại này có nghĩa là các mối quan ngại về an toàn không thể được báo cáo hoặc giải quyết đúng cách thông qua các kênh chính thức.
Kết luận
Thảm họa Titan đại diện cho một cơn bão hoàn hảo của sự bất cẩn của doanh nghiệp, lỗ hổng quy định và các nguyên tắc kỹ thuật bị phớt lờ. Trong khi năm nạn nhân đã chết ngay lập tức khi thân tàu nổ tung - trải qua nhiệt độ và áp lực tương đương với việc bị hàng trăm máy bay jumbo đâm trong vài mili giây - cái chết của họ có thể đã được ngăn chặn nếu OceanGate đã hành động dựa trên các dấu hiệu cảnh báo rõ ràng từ năm 2022.
Cuộc điều tra toàn diện của Tuần duyên đóng vai trò như một lời nhắc nhở nghiêm khắc rằng đổi mới mà không có giám sát an toàn đúng đắn có thể có hậu quả chết người. 17 khuyến nghị hiện đang chờ thực hiện để ngăn chặn các bi kịch tương lai trong ngành tàu ngầm thương mại đang phát triển.
Tham khảo: Coast Guard Marine Board of Investigation releases report on Titan submersible