Vụ xả súng nhắm vào CEO của UnitedHealthcare gần đây đã châm ngòi cho cuộc tranh luận gay gắt trong công chúng về các thông lệ bảo hiểm y tế, nhưng một vấn đề cơ bản vẫn còn tồn tại: không ai thực sự biết các công ty bảo hiểm từ chối yêu cầu bồi thường thường xuyên như thế nào. Mặc dù có thẩm quyền quy định để yêu cầu dữ liệu này, các cơ quan liên bang đã chọn cách không thu thập, khiến bệnh nhân, nhà tuyển dụng và thậm chí cả các cơ quan quản lý phải mò mẫm trong bóng tối về hiệu suất của các công ty bảo hiểm.
Việc thiếu minh bạch này đã tạo ra một hệ thống nơi các công ty bảo hiểm hoạt động với sự giám sát tối thiểu trong khi đưa ra những quyết định tác động trực tiếp đến việc chăm sóc bệnh nhân. Tình hình đã trở nên nghiêm trọng đến mức ngay cả những thống kê cơ bản về tỷ lệ từ chối cũng không có sẵn cho công chúng, khiến việc so sánh các công ty bảo hiểm hoặc buộc họ chịu trách nhiệm về các thông lệ của mình trở nên bất khả thi.
Cơ quan Quản lý:
- Affordable Care Act : Trao quyền cho HHS thu thập dữ liệu về phạm vi bảo hiểm
- Yêu cầu hiện tại: Các công ty bảo hiểm phải báo cáo dữ liệu khiếu nại
- Yêu cầu còn thiếu: Không có quy định bắt buộc báo cáo dữ liệu từ chối ban đầu
- Ví dụ từ bang: California yêu cầu các công ty bảo hiểm báo cáo tỷ lệ từ chối
Quy mô của vấn đề
Dữ liệu hạn chế hiện có vẽ nên một bức tranh đáng lo ngại. Một cuộc điều tra của Bộ Y tế và Dịch vụ Nhân sinh phát hiện rằng các kế hoạch Medicare Advantage đã từ chối 18% yêu cầu ủy quyền trước và 6% yêu cầu thanh toán. Tuy nhiên, những con số này chỉ là phần nổi của tảng băng chìm trong một vấn đề lớn hơn nhiều ảnh hưởng đến hàng triệu người Mỹ.
Các cuộc thảo luận cộng đồng tiết lộ tác động thực tế của những thông lệ ẩn giấu này. Các nhân viên y tế báo cáo về những nỗ lực có hệ thống nhằm trì hoãn và tạo ra rào cản trong việc chăm sóc, với một số công ty đặc biệt nhắm vào các phương pháp điều trị đắt tiền như xe lăn để đẩy bệnh nhân hướng tới các lựa chọn thay thế rẻ hơn. Gánh nặng tài chính lên bệnh nhân đã trở nên nghiêm trọng, với một số báo cáo chi phí thuốc tăng từ 2 đô la Mỹ mỗi tháng lên 70 đô la Mỹ khi chuyển đổi công ty bảo hiểm.
Dữ liệu tỷ lệ từ chối có sẵn:
- Các gói bảo hiểm Medicare Advantage: 18% yêu cầu phê duyệt trước bị từ chối
- Các gói bảo hiểm Medicare Advantage: 6% yêu cầu thanh toán bị từ chối
- Tỷ lệ từ chối ước tính của UnitedHealthcare: 32% (từ phân tích của Value Penguin)
- Tỷ suất lợi nhuận ngành bảo hiểm y tế: 3% năm 2023
Gánh nặng hành chính và rối loạn thị trường
Hệ thống hiện tại tạo ra những kém hiệu quả lớn mở rộng xa hơn những từ chối yêu cầu bồi thường đơn giản. Các phòng khám y tế dành vô số giờ cho các nhiệm vụ hành chính không mang lại giá trị y tế nào, từ việc xin ủy quyền trước cho các phương pháp điều trị mà cuối cùng các công ty bảo hiểm sẽ phê duyệt đến việc tiến hành các thủ tục không cần thiết chỉ để thỏa mãn yêu cầu bảo hiểm.
Một phần lớn công việc của tôi là chuyển hướng những người cần xe lăn sang việc mua những thứ rẻ hơn. Khách hàng của chúng tôi là United Healthcare , các công đoàn, các công ty bảo hiểm y tế lớn.
Chi phí hành chính này đại diện cho số tiền được rút ra từ hệ thống chăm sóc sức khỏe mà không đóng góp vào kết quả điều trị bệnh nhân. Tỷ suất lợi nhuận của các công ty bảo hiểm có thể có vẻ khiêm tốn ở mức 3%, nhưng tổng chi phí hành chính và sự chậm trễ mà họ áp đặt lên hệ thống còn quan trọng hơn nhiều so với những con số này.
Các giải pháp quy định trong tầm tay
Các công cụ để khắc phục vấn đề minh bạch này đã tồn tại. Đạo luật Chăm sóc Giá cả phải chăng đã trao cho Bộ Y tế và Dịch vụ Nhân sinh thẩm quyền thu thập dữ liệu toàn diện về bảo hiểm y tế, bao gồm tỷ lệ từ chối, lý do từ chối và các loại dịch vụ bị ảnh hưởng. Một số bang, bao gồm California , đã triển khai các yêu cầu báo cáo riêng của họ, chứng minh rằng những hệ thống như vậy vừa khả thi vừa hiệu quả.
Các cơ quan quản lý liên bang có thể yêu cầu các công ty bảo hiểm báo cáo dữ liệu từ chối chi tiết, điều này sẽ cho phép so sánh có ý nghĩa giữa các công ty và xác định các mô hình có vấn đề. Thông tin này sẽ giúp nhà tuyển dụng đưa ra quyết định tốt hơn khi lựa chọn kế hoạch bảo hiểm cho nhân viên của họ và cung cấp cho các cơ quan quản lý dữ liệu cần thiết để thực thi các luật hiện hành.
Việc thiếu minh bạch của hệ thống hiện tại không phục vụ mục đích chính đáng nào ngoài việc bảo vệ các công ty bảo hiểm khỏi sự giám sát. Trong khi tài nguyên chăm sóc sức khỏe sẽ luôn hạn chế và đòi hỏi phân bổ cẩn thận, quá trình ra quyết định nên được mở cho việc xem xét công khai thay vì bị che giấu sau bí mật doanh nghiệp.
Tham khảo: How Often Do Health Insurers Say No to Patients? No One Knows.